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年 

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月 

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日 

 ※例：山田　太郎

　　　　　　　　　　　　　　　　　　上高地ハイキング・白馬栂池ハイキングコースは「前橋営業所」・「ららん藤岡」の２か所のみ乗車地はございません。予めご了承ください。

 ※例：ヤマダ　タロウ

 ※例：123-4567

注) 半角英数字のみ

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スタンプスタンプカード利用や代表者と同行者の乗車地が異なる場合など記載をお願いいたします。