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※	ツアーの出発希望日	年月日
※	ツアー名・コース名
※	代表者名	※例：山田　太郎
※	ご乗車場所	前橋営業所前橋駅南口新前橋駅東口高崎駅東口ららん藤岡伊勢崎駅南口新田総合支所バスターミナル太田新桐生駅いかほ秀水園ＪＲ渋川駅
	性別	男女
※	フリガナ（全角）	※例：ヤマダ　タロウ
※	総参加人数（半角）
※	郵便番号（半角）	※例：123-4567
※	都道府県
※	市区町村
※	番地・屋号等（全角）
※	電話番号（半角）
※	メールアドレス（半角）	注) 半角英数字のみ
	同行者名１（カタカナ・全角）
	同行者１　性別	男性女性
	同行者名２（カタカナ・全角）
	同行者２・性別	男性女性
	同行者名３（カタカナ・全角）
	同行者３・性別	男性女性
	その他　備考欄	スタンプスタンプカード利用や代表者と同行者の乗車地が異なる場合など記載をお願いいたします。

群馬中央バス株式会社

〒379-2121
群馬県前橋市小屋原町384-1
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①一般乗合旅客自動車

　　　　　　　　運送事業
②一般貸切旅客自動車

　　　　　　　　運送事業
③一般乗用旅客自動車

　　　　　　　　運送事業
④旅行業
⑤自動車分解整備事業
⑥損害保険代理業
⑦自動車損害賠償保障法に

　　　　基づく保険代理業
⑧特定旅客自動車運送事業
⑨自家用自動車管理業
⑩前各号に付帯関連する

　　　　　　　一切の事業
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http://gunmachuobus.co.jp/
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<<群馬中央バス株式会社>> 〒379-2121 群馬県前橋市小屋原町384-1 TEL：027-280-8600

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